集采药国家突然宣布完全安全？警惕既洗地又洗脑的“大”规模工业审美 • 老中世界去魅11 | 审时煮茶

我们很久没有做脑中世界去魅了。

最近又遇到一个急需去魅的话题，就是集采药。集采低价仿制药这个事情，可以说是全民共愤。里面也有很多专家出面，曝出了大大小小的问题，OK。

就在录制这个节目之前，专家曝出的问题有了新情况：医保局和药监局对上海反映的情况得出了结果。结果如下：

* 氯胺地平血压不降是个人用药体验；
* 瑞金医院已发表真实世界研究成果，认可药效和安全性；
* 麻药瑞金医院2024年使用记录诱导其仿制药人均用量略有增加，但全过程总量没有统计学差异，也没有发现麻药不睡之前三位吹哨者医生报出的问题都是假的。

针对之前曝出的数据问题，药监局也说，药监局评审中心1月24日下架了其公示仿制药的一致性数据研究，在春节期间重新编辑发出，修正了其中数值不自洽、明显有误的条文。

结论就是中国的仿制药没有任何问题。那么之前三位医生的吹哨行为是什么呢？这三个人背后有什么阴谋吗？是否应该处罚他们？而且这么巧，三位医生一致一起发言，然后药监局的一致性研究数据也有问题，很多患者也有体感，竟然以上问题都与药效无关？

不管你信不信，反正我肯定是不信的。当然有人肯定会愿意相信这样的结论。但就在这个情况之下，居然有人还可以出来洗地，提供一种解释，就是国家为什么要压低集采药价格？集采药价格为什么还有远远有压低的空间？

一方面是因为医生贪污了医药企业营销，花了大量不必要花的钱，贪污到医生的身上。第二部分就是全国有太多中小药企的，这些地方保护主义的中小药企因为规模不够大，因此无法压低价格。所以只要把这两部分人干掉，把这两拨人拿掉，国家的医药价格是有大大可以降低的空间的。而且降低空间之后，促使医药企业兼并大企业、兼并小企业，他们能够进一步压低医药的价格。而且这些价格压得越低，让医保投入在仿制药上的成本越低，还可以留出更多的空间给原研药和我国的新空间的药，这样就可以让我国的医疗企业越做越大。

这是不是一个非常迷人的故事？在这个故事里面有两个非常重要的要素：

第一，所以说医保系统的问题出在哪里？出在两个小人：一是医生贪腐，二是小药企的地方保护主义。

解决之道是什么？解决之道是一个巨大大的恢宏超大药企巨量市场工业海啸，一派法西斯的审美，所以说一派巨量的法西斯审美，打击小人的不良道德。这个会让你想起什么呢？所有民粹主义法西斯政策几乎都是这样来做动员的。

所以说很多人对于中国的理解就存在一种：中国确实有一个优势，因为国内市场巨大，因此可以养出巨型的企业。巨型企业因为规模效应就可以压低成本、压低价格。所以中国取得无与伦比的优势，省出资源还可以高效发展，实现高质量的发展，可谓是一箭双雕，既要又要。

那么在这个情况来看，中国的体制匹配，中国的中央集权制度，可以说真的是全人类无可匹敌的良好制度。但真的是如此吗？这就是我们这期老中世界将要来去魅的话题了。

大家好，欢迎收看新一期的审时煮茶节目，我是李厚辰。这期节目属于我们老中世界趣味的这个话题，专门帮助大家来破除一些老中经常容易产生的观念。过去什么大一统之类的，你看老中的观念很多时候都跟一个“大”字有分不开的关系。我们之前去魅大一统，我们今天就来去魅大规模。

那么关于集采的问题，我们之前其实已经做过一期了，就集采系统低价格会导致各种各样的问题，欢迎大家去看这些节目。这期节目的混问答部分其实有非常精彩的细节，我们今天就专门来看针对医药能不能做超大规模这种经济和制度上的审美这么一个问题。

那么对于经济模式，超大规模规模效应肯定是一个过于简化的解释，因为我觉得如果规模效应是一个国家经济基础的根基，全世界都应该向印度投降了，因为毫无疑问印度现在是全世界人口第一大国，且人口还在持续增长之中。国家人口增长到17亿18亿问题不大，现在人均GDP3000多美金，在快速发展之中。可以说未来全世界可以想象的最大规模的企业，几乎都可以在印度，还可以有一些后发优势，基本其他国家都可以投降。

但在这一步你可以说中国比起印度有优势，印度就不像中国有统一大市场，中国才有统一大市场，印度在宗教、语言、各邦之间都没有办法形成统一的合力。所以要比规模大，要还是看咱们老中。但是我觉得这句话基本就快要说了：印度没有高强度集权的中央政府。

这套逻辑几乎就在说集权中央政府才适合超大规模企业，超大规模效应。实际上很多人认为这是中国模式一定可以胜利的不二法宝——规模效应。那么这个模式是有很多问题的。当然我并不否定规模效应存在。

而且是什么让规模效应成为这么容易理解的一个优势？就是因为他们与我们所有人日常的生活体验相关，对吧？你平时买东西批发还会便宜，所以说相信规模效益是符合我们日常经验的。你去Costco买东西便宜，其实也跟买东西量大是有关的。买的越多越有议价空间，不管在什么产品之上，在工业原材料、规模土地之上都会有效应，这个东西是真的，绝对不是假的。

但是这里面有很多小的问题，我们一条条来看：

第一，任何产业都遵循这个道理吗？是不是任何产业都具备规模效益？这是第一个问题。

第二个问题，规模效应的边界是什么？经济问题一问效应，二问边际性。规模效应存在边际递减的规则，还是边际递增？如果是边际递减，什么时候实现递减？这是第二个问题。

第三个问题，现在中国很多领域都非常的便宜，这些便宜是规模效应带来的吗？当企业处在一个经济和政策抉择的过程之中，规模效应是他们真正可以降价的因素吗？这是所谓第三个问题。

第四个问题，规模效应本身有代价有副作用吗？要没有的话，没有副作用，每个领域都可以做规模效应，但为什么不是规模效应，有没有副作用？

当然今天我们主要就来谈医药领域的问题，来回答这几个问题，也透过这个问题，我真的想来好好破一破我们法西斯经济审美——什么工业海啸、超大规模这些东西。

那么简单说就是来问规模效应是否可以为任何问题洗地？总的来说，我认为当然是不能的，不然干嘛做这个节目？所谓的规模效应是忽视真实世界的很独断且简洁的一个纸面逻辑而已。好，我们一块来说。

第一点，我们来讲医药行业遵循规模效应，在原材料等等采购之上肯定是，这点是不假的。但是医药领域有没有一些特殊之处？有没有什么成本是规模越大实际上支出越多的成本？在医疗企业体系里面占不占据一个主要的成本项？其实是有的。这里面就是监管和合规的成本。

大家知道医药企业对于卫生监管合规的要求比起其他领域，比如说比起食品行业是要严格得多的。而且为了保证这样的质量控制，从原材料到包装到生产等等每个环节、每个领域都非常的严格。它不仅吃进肚子里，像食品进消化道，医药还不止进消化道，通过缓释作用进入到人身体的方方面面。任何一点点小的污染或者小的精度不佳都会导致各式各样的问题，当然这个药太便宜就会导致这样的问题。

我们来看在合规情况之下，合规成本是随着规模效应上升，还是随着规模效应越来越便宜？实际上合规成本、监控成本是随着规模效应上升的。我们可以想象，如果一个医药企业从头到尾只生产一款药品，那么一款药品的一个SOP从前到后相对比较复杂。但如果一个大型药企生产多款、多种不同的产品，甚至一个产线要去覆盖多个不同的产品，那么整个管理SOP只会越来越复杂。一个小作坊的难度和一个跨地区跨仓库在不同的供应链之间联合协作的大药企，它的复杂程度是呈指数形式上升的。所以说作为药品来讲，任何一个环节的偏差一点点都会在整体系统之中得到很大的放大，所以对于每一个环节都需要精细控制，合规保存文件。

一个企业，其实企业规模越大，合规和监管的成本会越多。你会知道会计去查一个小企业的每年账目非常简单，但会计去查一个上市企业的账目，每年审计成本甚至都需要好几百万，就是这样的原因。因为随着企业越大，里面所需要时间的合规审计等等调控的成本是越来越高的。但是医药企业相反就是这样一个企业，它的各种流程的量是非常巨大的。

而且现在还针对一个新要求，就属于仿制药通过一致性评判之后很可能在生产过程中出现新的猫腻和问题。所以现在看上去的改革方向是不止完成这个一致性的检验，在未来生产和使用过程中对于仿制药还需要在使用流程过程中不断抽查。作为一个全国多地生产的企业，应对这样不断的抽查，对被查的体系文档检验等等也是一笔完全不小的支出。

那么这笔支出是一个多大的支出？它会不会占企业总体的运营成本20%、30%？不会。它占的企业成本其实按照过去的经验，我查到的资料是占3%~5%左右。听上去是不多，但大家想想，大家想想这样这么低价的仿制药，三分钱一片的药或者两毛钱一瓶的注射液，它的整体毛利润有多少？也就是说如果这个企业因为低价的原因已经在盈亏线的边缘上下，生产了3%~5%的成本完全可以决定一个企业的盈亏，对吧？

作为就是压在一个利润线边缘的产品，3%~5%对于企业来讲已经是决定性的成本了，尤其是这3%~5%其实波动幅度也是相对比较大的。所以说医药企业比起其他企业在规模效应方面就有一个致命的问题，正是因为医药是一个强监管、强质量管控，质量管控非常敏感的企业，那么越大型的企业这样质量管控在多地之间的协作，多批次的产品、多批次的原材料之间管理的难度比起一个小型的药企管理难度和投入的成本都是要更大的。尤其如果你是一个上市企业，你是一个非常受瞩目的大型企业，这些成本都会只多不少。

在这个层面之上，这些成本的扰动其实并不能跟随规模效应逐渐削减。而且大家可能会认为，你说的这些都是纸面上的成本而已，现代企业难道没有什么管理方法？难道没有一些很好的自动化的方式可以促使减低？尤其你认为医药企业似乎存在这样的违规的风险，似乎存在这样批次质量管控的风险，真的存在吗？

我给大家说真的存在，我举一个非常近的例子，2012年时间购进的辉瑞企业够大了，2012年辉瑞在美国召回10万瓶的什么药？扑热息痛。大家知道扑热息痛就是最简单的感冒药，对吧？因此辉瑞到2012年还因为10万瓶扑热息痛中检出了坂崎克罗诺杆菌而产生这个问题。而坂崎克罗诺杆菌到底在哪，在哪个环节出了问题？其实最后这个案例也是众说纷纭，就是因为一个医药企业从前到后它的环节实在是太长了，需要去掌控的质量点实在是太多了。好，这是第一点。

而且不仅这么简单的要出问题，就召回以及背后的赔偿成本也是不一样的。对于一个小药企业，本地销售召回等等的难度是较低的。对一个大型药企进行全国的召回，这个成本也不是一笔小成本。因此医药在很多环节之上不是一个典型的只要规模越大各环节的成本就可以逐渐摊销的这么一个领域。

第二点其实不只是医药在很多领域都一样，企业越大，企业投入越多，企业投入越多风险边际也会越高。什么东西？其实光伏是个非常好的例子。大家知道中国有很多光伏企业，这些光伏企业投入都非常的大，但是投入越大里面导致了好几个重要的问题，这些问题在医药领域一样会发生。

首先规模越大成本越低吗？错，规模越大，同时间投产的企业越多，其实产量上的越快，上游的价格也会越快。在光伏企业投产产量最高的几个年份，其实光伏上游的价格，就是光多晶硅等等价格上涨是非常快的。医药一样，医药的上游有非常多的原材料，这些原材料如果最近中国进入集中的药企大规模扩投产，降低的希望通过规模效应来降低药物价格的时的一个时代，那么上游的这些原材料成本也会因此而水涨船高，仿制药这些API的原料都会因此水涨船高。所以说规模越大一定会成本越低吗？其实真的是未必，因为你的上游原材料也遵循一个市场供需的规则。

第二规模越大，投入越大，其实风险也越高。我们先回到光伏就是这样。中国光伏产业倒是遇到了一个很大的问题，就是中国光伏产业在大规模投产的时候光伏的工艺还没有改进，因此大量企业所购购买和投产的光伏工艺是上一代的工艺。在光伏工艺改进之后，这些企业已经没有足够的资金来投入下一次的工艺改造了。医药领域也会有同样的问题。设备投产的规模巨大之后，你所面临的产品和产线更新换代的成本其实是非常高的，不仅如此，一旦闲置维护和闲置的成本也是高的。

大家知道全国医药集采是有一个以量换价，对吧？我要采购特别多的量来换取你的低价。但是国家跟你签合同之后，未来一年真的能采购到这么大的量其实是不然的，很多时候采购量是最开始说的量的60%~80%。如果采购量是最开始承诺的60%，如果你是按照百%来扩产线或者进行产能或者进行原材料的购买，说明你会有40%的闲置。大家知道对于药企设备的闲置维护成本可比其他领域的设备闲置维护成本要高。所以对于药企一个超大型药企有超大型的产线，如果产线一旦进入闲置，整个维护折旧的成本是很高的。我们刚才也讲了，万一更换工艺投入更是巨大。

而且对于这样的企业其实也招人也多，你闲的不只是机械，闲的还可能是人。而且在一个企业巨量的扩产过程之中，扩产难道是用企业结余现金完成的吗？当然不是，是通过贷款或者股权融资完成的。不管是贷款还是股权融资，都需要有后续的成本，贷款就要来还利息，股权融资具有维护股价一系列的成本。那么这些成本在应对闲置，应对整个产能和利润波动的时候都会为企业带来额外的成本和额外的风险。

因此规模越大和生产负荷率有关，和背后因为债务等等原因叠加了一系列成本都会形成一个企业的系统性的风险。这个系统性的风险大企业肯定比小企业要多。

而且还有一个问题，中国的医药不是跟随市场的信号以线性的方式变动的，而是根据国家的中标情况非常激烈的变动的。比如说我这个企业，我今年中标了国家的一款产品，我扩了产线，我买了原材料，明年竞价，因为竞争对手企业的压价压得过低导致我没有中标，这可怎么办？如果没有中标，我今年扩的所有产能积攒的所有原材料该怎么办，对吧？这些都是非常巨大的成本。就是我们刚才说的所有成本不算，再结合进集采来讲，这个风险其实是更加巨大的。

所以说医药企业是不是一个特别稳定，能够规模不断越大，价格越便宜，竞争力自然越强，风险越低的领域？完全不是。里面有种种经济和运转的细节会导致规模越大，很多成本会越来越上升。而且规模越大，企业运转的风险在里面也会上升，叠加集采这个体系风险就会更高。

好，所以总结一下在这个领域医药企业是不是一个典型的具有规模效应，而且只要规模越大就能够利润越高，风险越低的领域？其实并不是。首先题材本身的不确定性是企业的一个巨大风险。第二，医药行业严格的质量控制和合规也会导致规模越大这部分的成本会越大。第三，大企业家上市企业规范化的运营管理和制度的成本，就制度和管理成本这部分也不得不看。所谓的大企业病等等也会导致企业内部运转的摩擦。负债运营本身带来的风险，金融风险等等也是一个里面需要考虑的量。超大规模的运营也会导致规模之上整个投入的波动，上游原材料价格的波动导致的成本都要考虑在其中。

所以说医药企业并不存在一个只要规模大价格就一定会自然走低，并且获得一个安全的风险边际的这么一个问题。好，这是第一点。

第二点我们考虑一个非常有意思的问题，在中国确实很多领域的东西都非常便宜，但是便宜是靠规模实现的吗？其实并不是。比亚迪是个非常好的例子。比亚迪的车真的比其他的车要便宜得多，都不用跟国外的比了。跟国内的比比亚迪的车也是有很大的优势的。比亚迪便宜很大程度上是因为规模大？其实很大程度上不是。比亚迪便宜的不二法宝是一个叫做供应链整合的东西。比亚迪车上大到发动机，大到车的钢架，然后小到胶水，小到螺丝钉都是比亚迪自己生产的。比亚迪不断的向供应链上游兼并重组投资，自己投产上游的产业。

这个东西其实蜜雪冰城也是一样，蜜雪冰城有自己的牛奶厂，有自己的柠檬树果园等等的，就是因为我让一切上游能够赚钱的中间环节全部被我自己所投，岂不是一切就越来越便宜？所以供应链重组模式是中国是低价的一个非常重要的模式，而不是真正的规模效应。但你想这产业链整合有什么不好吗？当然有非常大的不好。在产业链整合的清楚情况之上，不去影响企业的创新能力真是见了鬼了。

因此你想都能想到就是产业链整合的模式对企业来讲是有巨大的战略稀释的，一个企业需要把自己的注意力和战略稀释到各种各样不同的方向来管理，也就是比亚迪不只要管理一个汽车厂，还要管理上的胶水厂，还要管理上的螺丝钉工厂。在竞争压力之下，一个企业需要这么多的资金去上游来进行并购，它自己所需要负债的成本也是非常高的。比亚迪的负债已经到了78%，是一个非常高的负债率，达到了近6,000亿的规模。所以很多人认为比亚迪有没有可能爆雷。

但比亚迪其实不用担心爆雷，因为比亚迪所有6,000亿债务之中有息债务就是向金融体系借的有息债务只有几百亿，其他这么大债务是什么呢？这么大债务其实都是供应商的债务。所以比亚迪欠了非常多供应商的钱。

所以说大家在这里明白中国企业另外一个便宜的原因是可以往上游压榨供应链。那不只是拼多多海外的题目去压榨上游的厂商导致上百家企业在广州围攻他们的总部，包括比亚迪之前有一个非常著名的邮件要求上游企业逐年降低10%的成本，这是一个硬性的要求。再加上上游大量企业拖欠的货款，其实拖黄了比亚迪来买。你拖黄了我找另外一个上游企业就可以了。

在中国你说我是上游企业我来告你，大家也知道所谓南山必胜客等等的中国这些大型企业因为属地管理原则跟本地的法院都有非常良好的关联。所以中国不只有低人权优势，有低法制优势。那么所有这些企业能够在低价运行，能够实现供应链的整合，能够将自己的风险转嫁给上游都是因为这样的低法制优势所带来的。

那么对于很多药企也一样，如果假设某省的首府下面有一个超大型的药企，超大型的药企依托于首府的中级人民法院，自然也可以对上游进行压价，对上游进行压款等等将成为它对外转介这一风险和压低价格的法宝，而不是因为一个巨大的规模优势。所以中国政商合作的大型企业不管是民营企业还是国有企业在国内运转是什么德性，我相信大家心里都是非常明白，如果有权力就可以攫取利益，为什么要一定通过规模？通过权力可以攫取利益是没有企业会拒绝的。

因此在中国搞出几个超级大药企，我相信是整个中国医药产业上游的一场噩梦。所以这个听上去也不是一个让人可以非常开心的例子。好，我们再进入一个问题。

我们这里还有一个假设，就是中国这些医药企业可以通过低价的方式促使大型企业并购小型企业，形成一个大型的医药托拉斯大集团，真的有这样法西斯审美的产生吗？其实也可以问个问题，我们用集采可以倒逼小企业破产吗？其实比较难。首先中国为什么有那么多小企业？当然是因为地方保护主义，这是一个不假的问题。但地方保护主义不进集采就会死吗？其实不会。

大家可能认为中国公立医院的采购渠道只有全国集采这一条路其实不是的。中国公立医院采购有集采和非集采两个体系，集采是全国的一个统一组织的采购。在集采之外地方医保局还可以组织在集采体系之外自己的采购，叫做各省联盟采购，地方采购联盟。可以采购的一些没有在国家医保体系之内的各种各样的其他药物，而中国很多中小药企就是依附于这个地方采购联盟来进行的。

去年国家就下了一个文叫做加强区域协同，做好24年医药集采里面就提到一个点：在国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购基础上，要加强区域协同，将条件具备的省级联盟采购提升为全国性联盟采购，做好集采监管。然后为什么要从省级提到联盟级？公平对待各类经营主体，严防地方保护。

所以你看其实国家也知道地方所谓的地方采购联盟就是一种对于地方小企业的保护主义。我们就取消递交地方联盟，强制在国家集采体系之内买不就好了吗？为什么不能？这是一个非常有意思的问题。

当然在为什么不能之外，我想问大家一个问题，难道中国中央集权所有事权和财权全部拉到中央还不够多吗？我们还需要进一步在中国加强中央集权以为解决一切问题的方法吗？这是一个值得去问的问题。

第二个问题就是这个问题，我们刚才讲财权和事权，财权和事权是一体的。如果医药采购所有事权要上放中央，那财权中央就要负责。中国大家知道医保局体系并不是在全国跨区域协调的，医保局的账本是在各省一级，甚至很多地方在市一级的。也就是说在中国所有很多领域都不是硬预算，而是非常软的预算。但相反医保局体系是相对来讲比较硬的预算，甚至在很多市医保局需要规范自己的收支平衡。所以在这个层面之上，我不可能要求医保局的所有支出全部上划到国家管理，但是我自己要来管收支平衡，我是管不着的。

所以说如果医保局的所有采购事项都要上升到国家，那国家自然就要管医保体系的财权，那么国家在医保体系也要进行跨区域的协同，跨区域的转移支付等等，对于国家的财政的又是一笔非常大的负担。好，所以现在的选择其实是这样的：

第一个选择，在大药企小药企问题之上你是一个国家主义者，你相信大格局，我们就取消地方医保的自主采购权力全部收回国家，那国家财政也要做好给全国医保兜底的准备，国家财政就要做好在全国医保体系之内进行大范围的调动和转移支付的准备。这是第一个方案。

第二个方案你就是不相信这么大的国家有全国计划，所以说地方医保局要保留一定的财权事权。如果地方医保局要保留的财权事权，那么在地方的范围之内就一定会有集采外的体系，一定就会有地方保护主义。全国合并三合并，最后成三家大型药企的事情就不会发生，就取决于你选择什么样的路线了。不会有一个面面俱到的路线。

我还想说一个非常有意思的问题，很多人提到的医疗腐败的问题，所谓医疗腐败就是医生从药厂拿回扣。我们现在用集采的方式似乎是要遏制这样的腐败。但是我觉得很多客人已经忘了，就是以药养医与其说是医疗腐败不如说是一个国策。

国策时间之早甚至在见证鼎革之初，20世纪50年代我们国家就用医药养医，因为当时财政不够钱去支持公立医院的发展。国家允许医院通过药品加15%来弥补财政的不足。医院卖药的时候医院每卖一个药就在里面加15%的利润来供给医院的财政。之后因为各种方式这个就变成了以药养医的体系。因此以药养医的基础其实是国家财政对于公立医院医生和护士的支出和激励是不足的一个情况，这根本就是个财政问题。

所以说如果你想解决所谓的这个问题，你就必须把钱给够。中国从什么时候开始停止以药养医呢？这个努力是从09年开始的，药品0加成逐步希望医药跟医院分开。但是在这之后因为药医院的药品不加成了，那就是药企来加价把这部分回扣返给医院的方式继续以药养医。以药养医真正希望全面遏制是2017年，2017年10月习近平在十九大报告中提出深化医药卫生体制改革，全面建立中国基本特色医疗卫生制度，巴拉巴拉最后提到全面取消以药养医，健全药品公益保障制度。从这之后所谓医疗体系反腐就开始了。

2024年是一个所谓医疗体系反腐的高峰期，要去斩断药企和医药之和医院之间的利益链条。但是首先这是医疗腐败，首先以药养医是一个基本国策，对吧？基本国策背后的实质性问题是一个财政的问题。那么今天中国有足够的财政给医护人员足够的激励吗？大家可以搜索24年有多少医生护士发不出工资去抗议的情况。现在中国的财政情况大家心知肚明，中国怎么可能财政能够给予医疗领域足够的激励呢？

你如果不给医疗领域足够的激励，你又不让他以药养医，怎么回到初心吗？我们再次要拿不忘初心来当饭吃吗？如果医护人员的激励不足，未来医护人员减少，就现在韩国的情况医护人员躺平，最后实际吃亏的又是谁？所以说当我们来讲医生贪腐好像是个医生道德的问题，不是这背后其实是个财政的问题。如果不能用财政解决，那么整个全民就要去忍受医疗体系质量下降的问题存在。

所以刚才我们在4个领域上讲现实世界的逻辑和规模效应的纸面逻辑之间的区别：第一就是医药在集采之下规模越大越便宜，实际情况比这个要复杂得多。医药领域甚至任何领域都不存在单条线条的规模效应的逻辑，很多领域随着规模越大也会产生出各种各样其他的问题。第二点医药企业大了自然可以靠规模来压低价格吗？不是，医药企业大了就会跟地方政治利益深度绑定。跟地方政治利益深度绑定就可以靠权力获得各种各样的优势，而这方面靠权力获得的优势是对劳工对上游对各个领域的盘剥和压榨。就比亚迪不止在国内盘剥人，比亚迪在巴西的奴隶工厂最近这个争议也是闹了大半年了，大家应该是知道的。第三，企业大了自然就开始淘汰小企业？不是，中国不只有集采。

如果中国要遏制集采之外的采购全部进行全国统一采购，你就要解决各地的各种各样的问题，国家财政就要为各地的医保局兜底。财政有这笔钱吗？好，第四个问题，医药集采药品贵的源头是医生的腐败，是医药的营销成本的问题，实际是什么？实际背后依然是财政能力不足的问题。现在问题是因为财政供给公立医院不足，所以公立医院的运营成本需要通过医药向患者转嫁，这个东西靠集采是不可能解决问题的，因为集采并不产生新的钱，不产生能够给予医院的钱。

好，所以现实世界有各种各样复杂的真问题，包括企业运营的问题，医保体系财权和事权的问题，包括各各种各样的财政的问题。规模大解决一切是一个过于简单的逻辑。

所以我们就来看看这里面的真正的问题。我们刚才说到怎么让医药便宜，按照纸面逻辑是医生少贪污，把规模做大让小企业并购，这两个问题背后的真问题都是国家的财政问题。财政能负担吗？财政能够负担为地方的医保局去平账吗？去地方的医保局兜底吗？财政能负担给予全国的医生和护士足够的激励吗？如果解决不了的话，这两个问题是无从谈起的。

因此这里面有很多无法兼顾的问题：

第一个就是大一统全国统一标准计划经济式的运转是这套神话背后的一个模式：国家级的大企业，国家级的医保集采，国家级的医疗体系规范来解决一切问题。那么在这个问题之下无法兼顾的问题是什么呢？

第一就是健康的营商环境。如果我们搞全国统一标准，大一统计划经济式运转的全国医药大体系，你就无法建立依据市场供需形成价格信号的企业形式和一个健康的企业营商的上下游关系。在中国只要你那么做，中国医疗企业的上下游关系就会面临很大的问题。

第二，我们无法既兼顾一个大一统的国家全医疗体系，为在另外一方面维持它的高效成本。那么这样来做一个体系不管是监察，不管是集采，不管是医院管理，现在的DRG/DIP都是一样，其实整个制度成本是非常高的。医保的资金在这个体系内部有没有好好钱花到刀刃上，以最高效的方式运转问题是非常大的。大家随便搜一搜对于DGR/DIP的质疑和批判，大家就知道我说的什么问题了。

所以因此这个问题背后就问大家一个简单的问题：医保体系是各是一本账自己管自己的最容易实现有效率的运转，还是全国一本账大冲头大划拨大转移支付能够维持相对高效的运转的？我相信答案是非常明显的。中国现在医保体系只有城乡居民医保在全国范围内进行大部统筹，职工医保部分还是各市各省一笔账来的。好，这是第二个无法去兼顾的高校。

第三个无法去兼顾的是质量。也就是说如果我们要搞计划经济式的超大全国统一市场，就无法实现医院和医药企业足够的自我激励。在不够激烈的情况之下，我们如何能够在激励不足的情况之下维持医疗体系的成本也是一个非常巨大的问题。所以大一统全国计划经济式的医药管理必然导致医保体系比较低效的运转，医院和药厂的激励不充分，整个体系的稳健性我认为是下降的。

这就提到了最开始法西斯审美之下的中国问题解决之道。我觉得是没有道理的。这背后其实真正折射出了我们把问题再往后推一步。这里面折射出的是几个根本考量和KPI的不同。医保局是什么KPI？医保局就是尽量在财政不足情况之下降低支出的KPI。医保局最希望管理的，就是让国家医保支出可以每年他们的指标和政绩就是我一年能省出多少钱来，省出几千亿。

那么地方政府的KPI可不是医保体系花钱越少越好，地方政府在综合平衡医保的支出和地方财政就业综合考量的一整笔地方账。为什么要搞地方保护主义？一方面当然有利益输送，但第二方面地方政府比如我政府有下面有好几个药企，这个药企都是就业。如果这几个药企全部倒闭了，我不做医院去采购本地的药本地的就业都丧失了就业问题，还不是要我自己来负责，对吧？所以地方政府除了医保花钱少之外还有很多综合的考量，在全国一盘棋的情况下是考虑不到的。

第三，那么医院和医生当然是基于医院经营和收入激励的一整套KPI体系，KPI体系也是没有办法跟医保局逐渐降低价格的体系来进行共融的。所以寄希望通过一个医保局的极端省钱模式，我们就能够实现既要又要既极端省钱又空出资源能够让整个医保体系高质量发展，我觉得提出这个想法的人要么就是对于中国一点都不了解，要么是脑容量太小，没有办法process这么多的信息在其中。

那么国家医保局只靠医药的价格战就可以搞出一个大格局，靠一个采购因素拉动医疗全局的发展，既打击了体系内的不道德，又完成了经济结构转型，还完成了医药高质量发展，既要又还要我认为被某些人炮制出来的一个我把它称为一边洗地一边洗脑的故事。而这个故事仅靠国家的一个价格就拉动了全局发展，说到底还是中式网络小说的爽文叙事。这是一个国家作为主人公用极大权力单一要素带来全国整体改变的一套爽文叙事。这套爽文叙事对于我们面临中国的经济困境以及当前各种各样问题，尤其是跟身体健康直接有关的医疗体系问题是有百害而无一利的。

所以说所有这些话千言万语汇成一句话，就是他们实际上想说什么？实际上还是想说中国有制度优势，中国人应该有制度自信。所有的制度优势就来源于大集权的中央统一政府，中央集权大型统一政府能够推行全国一盘棋的大型统一政策就可以要单一要素既要又还要拉动全国市场，想炮制的是这么一套故事。如果谁再继续贩卖这个故事，炮制这个故事，他真正想说的就是别抱怨，你们所担心的那些医保问题、低价医药问题不存在，不仅不存在，而且整个这种集权的统一的管理方式好日子还在后面，我们的制度是全世界独一无二的良好制度。贩卖的其实是这么一个故事。

而这个故事与真实社会运营的情况差之是十万八千里的。所以说它就是一个既洗地又洗脑的这么一个逻辑。好，那么说到底还是要说在这个情况之下实际上怎么能够真正解决中国的医疗问题？我必须非常诚实的说从现在的财政角度来讲，这个问题是无解的。为什么是无解的？我们千万不要相看职工医保，因为职工医保的参保人数是低于城乡居民医保的。城乡居民医保现在的总体人数比职工医保要高，而他们所接受的医保条件和医保报销比例比职工医保要低得多得多得多。

从整个公平的角度医保体系的资金需要大面积的向城乡医保去倾斜，但是现在财政绝对没有这个钱。这个钱就算杀死全国所有药企把所有药品价格再降一半都解决不了这个问题。在当前财政的边界条件之下根本不可能解决医保的问题。这是一个非常令人绝望的事项。所以说我不仅不认为可以通过一个单一的价格因素全面优化和改变中国的医保情况，甚至我对中国未来的医保情况是非常悲观的。我们现在绝对没有足够的资源来完成这么一个事项。那么在这个情况之下通过一再降低药物的采购价格希望能够拆东墙补西墙，或者说某种程度上降低企业的负担实际上也是缘木求鱼。

如果说中国医保有哪几个问题，中国医保起码有三个问题：第一个问题就是分配问题，国家资源在基础设施建设、公务员体系养得过大和社会福利分配方面的问题，这是第一大问题。第二个问题是权力问题，是中央政府权力和地方政府权力权力冲突的问题。刚才我们所提到的地方小药企整个医保体系不能够全国统一大市场，所以实际上是中国以政府权力深度嵌入经济，中间又出现中央政府与地方政府之间权力冲击的问题。第三个问题就是市场化的不足，不管从药企的采购到医院的运转方方面面都没有能够实现市场化。

那么在其他很多国家医保体系医院等等体系的运转相对来讲其实是比较干净的，就是整个国家医保作为福利以单一支付体系来采购医院和医生的服务，医院和医生有公立的有私立的等等，就是国家的介入就是在统一采购这一部分，那么内部的分配又是另外一个问题了。中国是一个非常复杂的一团乱麻一样的大体制，一团乱麻的体制里面有各种利益纠葛，这个利益纠葛现在又有中央权力希望从上到下通过集采通过DIG/DIP在全国统一进行一整套的体系梳理来完成。那么这个矛盾碰撞之中中间不可能面面俱到而会产生各式各样的副作用和各式各样的问题。所以中国医保的问题居然有单一的解决方案？想都不要想不是这么一件事儿。

那么接下来我就医保领域所发生的矛盾和争议以及我们可见的问题还会越来越多。我觉得医保是一个中国人应该去好好了解的一个领域。尤其很多人你说我政治能干，很多政治的问题我不愿意那么去了解。医保问题就是一个最典型的政治问题，无处不在。你不过就是想看个病，但最后不得不遭遇到中国的分配遭遇到中国的