E126 中国人的医疗权。极端廉价仿制药致三位体制内医生提案，今日问答有一线连线非常精彩（非问答31分钟） | 透明茶室 • 每日新闻事件分析 | 医保 | 原研药 | 财政

去年12月份，全国第十批药品集中采购的时候，就已经引发了一波风波。大家看到了，那会我们就看到三分钱一片的阿司匹林等等非常便宜的药物。

在那次之后，很多人开始质疑这些便宜的药物到底有没有用的这么一个重要的问题。到今年1月的时候，这个事件的后续延伸效应开始发生了。很多医院里面的原研药开始断货，原研药断货之后纷纷开始出现很多副作用，和患者的投诉和患者的抱怨。

在这个抱怨之下，有三位医生，两位上海，一位北京，或者是三组的医生团体，纷纷提出了对于集采药本身的意见。那么医保局已经介入了，所以我觉得现在是一个非常好的时机来谈谈集采药制度，以及集采药到底出的问题出在哪里这么一个点。而且这也是对最近中美大对仗，中国人民生活水平有多高，以及非常响亮的耳光。

我们再来看看整个禁采进口药、集采原研药这个事情到底是怎么回事。这个也是我们今天加更的一期透明茶室，因为周四很有可能会来讲到那差不多刚刚上任的一些政策，所以今天我们就要讲讲题材的问题。

大家好，今天是1月21日，欢迎来到透明查询。查今天的我们的新闻话题，就是中国的仿制药、集采药到底怎么回事儿。好便宜的阿司匹林大家都知道了，最近我给大家讲讲有三组医生提出的意见是什么。

首先第一组是民革上海市委。民革就是另外一个民主党派，上海市委他提了一个提案，关于药品集中采购背景下保证患者用药安全与连续性的提案。这个提案写的特别的… 尹威，他第一个讲的是药品供应稳定性，和持续性正在加强。这部分都是为了让这个提案显得不要那么 spicy 的一个电厂的话，实际上他想讲的是什么？讲的是第二部分，药品疗效、药品质量与患者信任正在提升。

好，这部分怎么说的？他说的是，尽管一致性认证是权威严格的认证体系，但采集不同厂商相同药品名，常有用药患者反映在其药效存在明显差异，进而加剧患者对集采药品的抵触情绪，降低信任度。药效认证信息缺乏披露，也易导致患者对集采药品质和疗效的不信任。在药厂和国家药监局的公开信息中，公众无法看到各仿制药厂的一致性评价是否完成了全部流程，在批量集采阶段也没有定期抽检信息能确保后续生产药物与认证时的药物完全一致。

这一段讲得非常技术性，但其实讲的是三个关键词。第一个关键词，尽管一致性认证是权威严格的认证体系，指的是什么呢？指的是中国的集采药都要通过2016年的一个一致性认证。一致性认证我们一会细讲。很多辩护集材料的人就是使用一致性认证来进行辩护，就是说从科学角度之上，只要通过一致性认证，不管是仿制药和原研药，其实是一模一样的。如果你们认为它的药效有问题，肯定是其他环节出了问题，好。什么环节出了问题呢？上海民革的话里面就说了，在批量集采阶段也没有定期抽检信息能确保后续生产药物与认证时的药物完全一致。

好，这说明很有可能一致性认证的药确实是好的，但最后吃到患者嘴里的药不是一致性认证的药。这个是为什么一会我们来讲。那么上海民革里面讲了很多其他的内容，是为了让这个提案显得不要那么 spicy，但实际上这个提案简单来说就是说这些通过一致性认证的集采药，其实质量有很大的问题。他的建议当然就很直接了，他的建议通过一致性认知的评估结果之后，也需要定期抽检这些药，这要看它到底有没有作用。一会我来告诉大家为什么定期抽检几乎是不可能的事情，我们先把这个放到一边。

然后是北京市政协委员、北京市朝阳医院的院长卢长林，他也提出了一个关于优化药品集采的建议。那么他的建议说的就非常的直接了，他怎么说的？他说现在集采有什么问题？有两个问题，第一是疗效欠佳的问题。他说虽然缺乏临床实验支撑，但医生普遍反映与进口药或原研药相比，集采药疗效欠佳。如使用相同剂量的降压药，进口药可将血压控制稳定，而使用集采药患者血压难以控制正常水平或波动较大。再如使用相同剂量的新型口服液抗凝药，进口药可有效预防患者卒中发生或这个肺栓塞等，而使用集采药患者发生卒中肺栓塞的权重较大。这使得患者和医生对集采药不信任。好，这是一线医生来说，这个集采药确实有非常大的问题。

这是第一是疗效问题，第二就是不良反应较大。医生普遍认为集采药出现不良反应的几率高于进口药或原研药。病人换用集采药之后甚至出现过敏反应，说明其药物纯度不够，制作工艺是有问题的。而且医生说得非常好，他说造成上述原因的是什么？是因为集采药品价格过低，甚至低于成本价，使得集采药的质量得不到保证。所以这个就说得非常明白了。所以这位北京朝阳医院的卢长林医生，他的这个建议非常明确。第一，要制定药品的成本价，应结合每种药品实际情况，制定最低成本价底线，低于成本价的药品不予采购，与现在医保局的 KPI 是完全相反的。第二就是严格程序把关，药品的质量供应不仅关注价格，还应该考虑其他因素，比如说药企的规模实力、口碑，多方面考察企业实力等等，包括强化监管等等。

好，这是第二位医生，第三位。第三个是比较有名的，一个就是上海瑞金医院，有一个关于了解实际临床专家实名反映集采药品降价出现质量问题有这么一个这位医生。这位医生就在讲，在价格这么低的情况之下，药品的质量是可能不稳定的。他也提到了跟北京市的医生一样的感受，抗生素药的过敏，降血压的药血压降不下去，麻醉药病人麻不下去，肠道准备的泻药导致性病人泄不出去等等这种非常严重的情况等等。因此他的建议也是要全面落实药品不良反应的报告制度，而且需要在集采药集采之后对药品的质量疗效和不良反应进行追责这么一个事情。而且郑明华，就这位上海瑞金医院的医生还建议，如果患者自己有足够的经济能力，如果自愿购买原研药，在符合法律的情况之下，医院还是应该提供原研药的。但现在医院是完全没有原研药的。

也就是说最近有三位或者三组不同的医生，两组上海一组北京，都对集采药提出了非常大的质疑。现在是医保局已经介入了，但医保局介入之后有没有什么结果，我是非常的不看好。但如果医保局能够退后一步，在大医院提供进口药或原研药，已经算是大功德一件了。但一会来讲为什么不会如此。

但是在最近这波对集采药报出的质疑之前，其实在我们的简中舆论之中是大量对于极草的洗地的。比如说科技日报2023年就有一个报道，这个报道怎么说？这报道不止说集采要好，采要比原来要更好。他说一项包含14万病例历时两年的大样本临床回顾性研究公布结果，其评价的抗感染抗肿瘤等领域23个仿制药的临床疗效安全性与原研药等效，个别仿制药的安全性或治疗缓解率比原研药还更高。所以说他认为从字面上看，公众往往被仿制药的名字误导，认为仿造仿制不会有好货，也有人凭经验认为国产药品的质量就比不上进口药，但此次大样本的科学研究却通过临床呈现进一步表明国家集中采购的仿制药与原药的品质是相当的。而且它这里面又提到了就中国这些仿制药关键的一个门槛，就是2016年国务院出台了一个关于开展仿制药质量与疗效一致性评价的意见，要求仿制药的相关指标与原药保持一致。

好，我们就来说说药学等效性的一致性认证，这是很多人认为原研药没有问题的一个关键。那么药学等效性和一致性认证就是要要做两个测试。一个测试是说这些仿制药本身有效的成分与原研药本身的化学构成有效成分是一致的，这是第一个一致性认证。第二个一致性认证是药学的代谢机制与原药是一致的，就这些药进入到代谢，不管是一个缓释还是一个水解，它的代谢能力跟原研药是一致的。做了这两个认证之后就能够从科学上表明，第一反正药品我们这个又不是中成药对吧，化学药品就是一个起效的成分，它起效成分存在，而且起效成分与原研药是一致的。第二就是它的药理机制跟原研药是一致的。只要这两个认证做了之后，怎么还会有问题呢？而且集采药大家认为就是降价不降质量，因为很多人认为我国是个生产型的工业大国，我国有工业海啸王志安的话，所以有很多工业党和喜欢看观察者网文章的人认为中国东西便宜是天经地义，因为中国有全套工业流程布拉，所以在中国东西便宜是绝对不会影响质量的。

所以说过去认为为什么出现问题？是因为误解。你看既然这个药本身在物理上没有问题，但最后药品确实在实践环节出现问题，只有一种可能，就是你们不够自信，你们对国产药有偏见，甚至很多人说因为药物本身确实会存在安慰剂效应，那么安慰剂效应也有反安慰剂效应，什么叫反安慰剂效应？就是当你心里真正抵触这个药的时候，确实容易会因为新政的原因让药品的质量和它的副作用出现。所以说中国的原研药没有问题，出问题的是患者那颗崇洋媚外之心。如果患者对于中国的药品和中国的医药行业依然缺乏信任，有偏见，那么就会产生这种反安慰剂的效应等等。

但实际情况是如此的？完全不是如此。到底为什么出现这个问题就出现了？因为这些药品通过一致性评价其实是要花很大的钱的。很多药品企业就算你做一个仿制药，仿制药从你开始仿制找到合理的生产方式到生产出来也是几百万人民币上千万人民币。所以这些药去通过药学等效性验证和一致性认证，是一个单独批次的药和最后真正生产的药完全不是一个药。通过这个验证之后进入集采之后，经常就会更换包装，改换辅料的方式来压低成本来提高利润，因为这些企业三分钱一片的阿司匹林它本身也是要赚钱的，跟最后去送检的药其实根本就不是一个药，这是第一点。也就是说确实这些医生都知道会出现送检批次和量产批次根本不是一个原料根本不是一个东西的情况。

也会在这个药就是仿制药的期限到期之后，通过延长有效期来过评药。仿制药在注册申报的时候，很多时候是2016年之前，在2016年之前的很多仿制药其实都没有通过一致性认证，但是这些药在审核到期之后都没有通过重新认证机制，而是通过延长有效期的方式来进行一个再认证，而且延长有效期在医保局就是 cfda 都是可以通过的。那么在完全通过之后其实这个药还是有问题的药，所以说是会出现问题的。

第二个就是包括不良反应等等出现，都是跟工艺问题有关。因为大家也知道一颗药里面淀粉成分很高，但是淀粉也有各种各样的淀粉，包括淀粉也是一个比喻了，也就是说一个药里面有效成分是非常少的，剩下80%很可能都是这个药的辅料，但这个辅料又非常关键，因为你就是把这个辅料需要通过一种非常好的混合方式，非常平均的或者不平均的，取决于这药的起效机制，以混合压制的方式压制成一个你最后去吃的药。那么这种压制成分是有不同的成本的，比如说司法压制就是把最后面粉，就是我们比喻为面粉淀粉成分像做面疙瘩一样揉成一个个小团，揉成一个小团之后，然后再把它干燥之后形成我们吃的药片，但是这个东西就比较贵，也不是很贵，但成本比较高，你跟三分钱比它成本就太高了。有一个办法就干法压制，就是把药物碾成，把药物的原料碾成碎片，碾成碎片之后再跟其他的淀粉碎片在高压机的压制之下把它压到一起。但压到一起就会有个问题，这个药力会因为高压的情况过于紧实，在体内是非常难迅速崩解起效的，所以就会导致药物的有效成分根本没有办法被吸收，疗效也会打折扣。所以说这就是成本会实际上影响的。有可能送检批次是用湿法加工的，但是最后实际生产的用干法加工，干法加工就会影响这个药效。

还有就是刚才所讲的副作用，北京医生已经说得非常明白了，北京医生明确的知道副作用的原因就是因为这些药采购成本过低，纯度有限，就是我一般来讲，我们不良反应和副作用都是怎么发生的？不良反应和副作用就是混进了杂质有关。不管是化学合成还是天然提取的药物，在过程中都会混进杂质，那么在人体内部的有机化学反应之中，这个杂质是产生副作用非常重要的一个原因，尤其是过敏反应，就是副作用的原因。那么在制药和加工过程中，工艺混进多少杂质，这个事情绝对是跟省钱有百%关联的。就一旦要省钱的加工工艺就会出现一些问题，出现一些妥协，那么这个过程中就可以导致纯度不高，纯度不高就会导致副作用。

所以说整个原研药的问题和仿制药问题，是不是中国现在药企水平不够做不到？其实很大程度上可能还真的不是。有没有一些药的加工工艺不过关？应该是存在的。但绝大多数比较基础的仿制药，其实中国现在的药企绝对是有能力制作出质量过硬的药的。但现在的问题卡在哪里？问题就卡在省钱这个事上。就是为了省钱导致送检药物和最后的药物是不一样的药，也导致药物加工过程中工艺要出现大量的妥协来导致问题。

那么为什么要省这么多钱？之前我就提到社保基金的政府补贴问题。很多人没有找到数据，我来给大家找一个数据。全国社保基金，当然社保基金包括养老保险、工伤保险和医疗保险等等的东西在里面。那么全国社保基金 2023年预算收入是11万亿，其中保费收入是8.1万亿，财政补贴是2.48万亿，财政补贴的增长有8.5%。在中国税收下降的情况之下，财政每年要补社保基金2.48万亿是一笔大钱，而且这是中央财政，各个省的财政其实在实际支出中，尤其对于居民医保其实还是要给医保再补钱的。因此整个医保体系的压力是非常大的。也就是说光靠保费收入每年是肯定要亏一大笔钱的。那么如何去降低国家财政的负担呢？省钱就变得非常重要了。

那么很多人也认为中国医保应该非常好，我跟你说他中国医保一点也不好，不好就体现在中国医保其实参保人数在近几年都比较大幅的下降。2022年就职工医保是在增长的，职工医保增长了800多万人，居民医保减少了2,500万人，2023年居民医保再减少2,100万人。也就是说2022年和2023年这两年居民医保参保人数一口气就下降了4,600万人之多。当然居民医保的参保人数是9.8亿的一个在巨大的数量里面，说实话4000多万也不是一个小数目了。为什么居民医保参保人数这么低？我们回到成本的问题之上。虽然中国医保体系这么花钱，但医保体系的主要钱全部都是花在职工医保之上的。就职工医保花的钱，也就是说职工医保一共3亿多人，居民医保9亿多人，他们俩在医保支出中花的钱几乎是1:1的，就这3亿多人和那9亿多人花的钱几乎是一样的。所以对9亿多人来讲，医保确实是食之无味，弃之可惜。

那么像昨天在这个节目之中我也提到了，很多农民是交不起医保的，虽然一年只有380块钱，很多评论区的人就说了你为了黑中国无下限，一年380再穷的人也交得起。我认为是首先很多人不知道中国人有多穷，因为这一年380不是教一个人，比如说对于家庭里面一个劳动力，他上有老下有小，也就是他一个人或两个人加要交家里面五六个人的医保，虽然一年只有三百八五六个人加在一起是两三千块钱，你也知道很多家庭一年收入就1万块钱，一个收入1万块钱的家庭要拿1/4的钱来交医保，他愿不愿意？他不愿意。第一这是交不起。也有人交得起觉得没必要，为什么没必要？因为很多老年人在农村里面觉得与其花钱治病不如一走了之，有很多人这么想的。而且很多人会认为就算我交得起这个钱，我也掏不起报销比例之外的钱不如把钱省着留给家里人。什么叫报销比例之外的钱？你要大家如果真的知道实际数据，你就知道居民医保确实没必要交。居民医保的报销比例是乡镇卫生服务机构报90%，一级医院报85%，二级医院报75%，三级乙等医院报65%，三级甲等医院报55%。也就是说如果你买居民医保，就这9亿多人去三甲医院看病只能报一半，另外一半他们怎么可能付得起呢？而中国很多疑难杂症大病你不去三甲医院就算去三乙医院，大家知道三乙医院的核磁共振也不是每个医院都有的。去三医院很多连诊断都做不了，你在三医院能看什么病？所以这导致很多人开始退出居民医保，就这个原因，因为居民医保报销比例其实对于真正你得到的大病是没有什么用的。

在这个情况之下，也就是说国家的整个压力是在职工医保这部分，职工医保这部分是三点几亿人在吃掉医保体系中50%的钱，所以这部分钱也是要大幅度的去降价的。

大家应该知道一个国家降价的例子，过去就有一个非常著名的医保降价的例子，就是2022年1月8号医保谈判目录结束，辉瑞公司生产的 Part of it，因为它是一个新冠的当时唯一的有效药 part，因为报价过高谈判未成功，没有能够进入中国的医保体系，这是2022年初，可不是2023年初。当时国内的所有批评都是说辉瑞公司太贪心了，胡锡进当时就说辉瑞还是太想赚钱了，想在人口众多的中国捞一笔，所以不肯降价导致与中国政府有关帕拉维德的进进医保谈判失败。企业想获利很正常，但辉瑞现在有点想发国难财的心态就很不好。但是实际之后披露的消息，中国为什么最后让对于新冠唯一有效的药public不能够进医保？因为中国希望辉瑞提供的价格要低过萨尔瓦多的价格。辉瑞当时在全球提供public的价格是这样的，你这个国家的人均GDP是多少，我给你提供这个药的钱就是多少。因为萨尔瓦多是全世界人均GDP最低最穷的国家，中国是世界上第二大经济体，但中国要求辉瑞必须把钱降到比萨尔瓦多更少才，那辉瑞公司认为这个不符合他们公司当时的定价，就是因为药的研发药的生产药的运输都比较贵。所以说最后实际上全世界有钱的国家去补贴那些不是很有钱的国家，所以中国的人均GDP水平是不可能把药价降到萨瓦罗之下的，但是中国当时就有个要求导致帕勒比的没有进，可见降价这个事情在医保局体系里面有多高的权重和多高的重要性。

那么除了降价之外，这就是一个问题，中国医保缺钱降价其实除了降价之外还有很多别的问题跟中国的体制是有关的。之前我们提到了中国是一个产能过剩的国家，而产能过剩其中的一个关键问题就是中国有小而全的工业体系，什么叫小而全的工业体系？中国有茫茫多各种各样的药厂，每一个市都有每一个市的药厂，每个市的药厂不是因为它的市场竞争活下来的，而是因为本地国资委保证它活下来了。本地国资委为什么保证？因为它在上缴本地的利税，在负担本地的一部分就业，如果让企业破产的话，这个企业本地的利税会少一部分，本地的就业也会出现问题。所以说大家知道医保采购是全国有个目录决定要采购什么药，而各地医保局采购是医保局去决定跟哪个企业来买，但买的钱就是国家医保局谈判的钱。因此各地医保局都有足够的动机去买本地药厂生产的药，所以说招标结果拼命压低药价，但是本地药厂依然可以三分钱一一毛多两毛多来供给省上的医保局来采购。所以说中国各地药厂的地方保护主义等等在各地招标的时候是给了各省的医保局很大程度之上灵活的运作的空间的，导致本省的采购份额都基本上会给本省和本地的药企，然后国家制定的后续标准又不严格，最后结果就是大家去牺牲质量来拼这个价格，这些有问题的药就是这样出来的。

中国现在药企数量巨大，中国国内一共有5208家药企，就是其中集团控股的药企是357家，其余3863家都是单位型药企，很多这些好几千的药企就是中国各地在地方保护主义之下地方国资委的药企。所以说在整个这个大的体制中国地方国资委产能过剩，然后药企重复建设的情况和医保局砍价的体系之下，大家看到经常出现什么灵魂砍价等等不应该感到开心。

当然中国还有最厉害的一点，公立医院也没得选，也就是说你说 ok 我有点钱，所以我不想走医保，我自己花钱行不行？你在医院里是不能够用自己买的药的，就算是正规渠道的买来的药也不行，因为医院要担责。现在中国的公立医院是这样的，因为公立医院能够用的药就是进了国家集采的药，进了国家集采的药它不只是一个采购的标准，它也是一个出了问题的标准，也就是说如果你用国家集采的药吃出了问题，医院不负责，那个药企要负责，但是如果你用了国家集采之外的药医院本身要负责。也就是说假设我是个高血压病人，我进医院在医院住院，我说我不吃你医院的药，我自己家人在外面给我买了正规渠道买了进口的降压药，我能不能吃？对不起不能吃。如果要吃的话，医院必须向上层层报批来批准你使用集采体系以外的单独药，要医院审批之后就代表医院要担责，医院不愿意为这个事担责，医院也不想走层层审批的流程，所以很多病人现在在医院里面偷偷吃自己在外面买的原研药，把医院里这个药就要要扔掉，是一个非常畸形的情况。

所以按照现在的体制，如果你不进入医保的采购平台就不能进入医院的体系，而进入医保采购平台一个关键就是便宜。去年的4月份河北省的医疗体系采购体系就有公示第九批国家集采通同通用名未中选药的通知，也就是说通用名一样，但这些药在河北省要下架，为什么下架公布了110款就是同通用名但是必须下架的药品，其中很多原研药撤网的原因就是基本价格高于这个国家的限价线，就是它高于国家限价线就要在体系内去下降。

医保局就是这么一个部门，医保局主要做的东西它不是管医院赚不赚钱，他不是管患者医不医得好病，医保局像一个保险公司一样，他关心就是自己的指标，关心自己能不能降价。像医保局每年发布的医保的报告里面都会把降价当做一个最主要的政绩来看待，医保局说自2018年国家医保局成立以来连续6年开展药品目录动态调整，累计744个药品进入目录，2023年协议内谈判药品报销2.4亿人次，通过谈判降价和医保报销当年累计为患者减负近2,300亿元。这话说得很好听，为患者减负，医保局是为患者减负，本来就是国家报销，这明明是会为国家社保体系减负，患者本身有什么关系？当然现在医保局的报销体系就是 dig 和 dip，以前讲过一次这就不细讲了，就 dig 和 dip 报销跟医院体系也发生了很大的冲突，但医保局也自我辩护说 dig 导致医疗收入减少导致医院减亏，这个锅 dig 背不动，其实我觉得医保体系的文章写的还挺像公众号文章的，就是有这些标题的文章。

那么实际情况确实这是全世界保险公司的一个问题，像美国不是最近有录音机枪杀美国 health care 保险公司 CEO 的事件，保险公司为了少交保费这是天经地义的事情，但关键就在于保险公司本身能不能得到足够的限制，像在美国州的立法权限和联邦的立法权限是可以限制保险公司的一些操作的，当然也会产生市场的连锁反应。那么有很多美国的医院也是可以在跟保险公司谈判里面对保险公司形成一定程度的制衡的。但中国最恐怖的问题就中国医疗保险公司就是国家医保局，它是一个权力极大的行政机构，他对于药企对于医院对于患者对于医生都有绝对的权力，没有任何一方可以遏制他的权力，这个权力太大，他就可以为了满足自己的 KPI 就是推行整个医保体系少支付，不管是第二批第二季的支付方式还是用这个药品目录的方式，为了完成他自己一年能够减负几千亿让中央财政负担减少的 KPI，它可以牺牲医院的利益，牺牲医生的利益和牺牲患者的利益等等这些的问题就是如此。

虽然我们有所谓的一致性验证，一致性认证这个确实也是一个科学的事情，但是在之后随着价格太低的问题，和随着各地医保体系保护主义的问题，和随着居民医保和职工医保双轨制等等的问题其实都会导致医保体系的运转是有非常大的困境的。这个困境导致一部分人根本看不起病在家等死，另外一部分人看得起病但是用的药的质量非常低，所以现在我国的医疗体系处在一个矛盾的高发期。

所以说面对矛盾的高发情况靠中美大对仗跟美国人田忌赛马以及什么工业海啸建设性工业国家这些工业党的词汇是没有用的。所以中国人该怎么办？当然如果你能够去外资医院，你买商业医保就完全脱离中国的公立医院体系，在外资医院里面当然是可以用到你想的原研药和进口药的，当然这个就需要有钱人才可以这么做。当然更有钱的人根本就不用去外资医院直接运到国外对吧，享受国外的医保体系就没有那么多狗屁问题了。但是这个方法肯定对国内绝大多数人是没有用的。

对于绝大多数人有什么用？我认为有一个办法大家真的可以做，如果大家真的关心这个问题，就趁着最近国家医保局在上海来进行调研的时间，趁着上海的北京和这波两会可能集采药会有一大波新的矛盾爆发和社会的舆论，大家打12345，打12345要求能够在医院体系里买到自己的药就打12345。你345你可以提供各种政策建议，我觉得这里有个政策建议是说如果我有一定自费能力的话，还是应该把原研药和进口药加到医保目录之中，大不了调整报销比例，也就是说普通医保体系的药是按照每个人报销比例来的比如报80% 85%，那么如果我是买原研药和进口药比如报55% 45% 出我们来制定原研药和进口药跟国内药不一样不同的比例。好这个都能想到，但我认为这个很难，为什么很难？就跟中国的保护主义有关。如果这样的话会导致很多人真的会去购买原研药的，绝对有很多人购买原研药本地的医疗企业的利润就要受损，比如说我说湖南下面的一个小药企，这个药企在地方保护主义之下就要受损。也就是说即使这个药加入了国家省的医保局会不会把它放到省上的目录这个问题也非常难说，这是一个需要每个省去 fight 的事情。所以说这个绝对不是在国家层面之上 fight。你在湖南就能买到这买得到这个药的，你在国家层面上 fight，即使是有新的目录，即使有了不同的报销比例，你在湖南省能不能买到这款药还是一个需要在本地再去争取的问题。这绝对是一个需要医生和患者去共同争取的问题。当然争取在中国算是一个政治风险不那么高的事情，毕竟跟基础民生有关，这个国家非常烂，但还没有烂到在基础民生问题之上敢完全不提民意的阶段。所以说我觉得大家在各地尤其是北京上海这样大城市在最近这一波之下，用12345提出我需要在医保目录里面买到进口药原研药，我觉得这个是可能能够被响应的一个需求，能够推进一定的政策立法，因为最近医生都已经在推立法了，我认为普通患者和普通公民也可以配合医生来影响立法过程。

好，基本我要说这些。我觉得里里外外从医保局采购体系，中国医保的财政供给包括药厂体系和生产过程，包括成本低到底影响了什么应该把这个问题说的相对比较明白了，包括最后关于能够做什么也提供了我的一些看法。当然好我们现在可以来讨论讨论，你觉得我哪里说的不对，你可以问刊物或者你完全不认可这个思路你也可以提供你的意见，但如果你有你的异议问题和建议我们也可以一起讨论，你可以举手我们连麦或在右下角对话气泡提供的意见，我们看一看。

好，这里说好奇会影响干部病房的用药，普通干部绝对会影响的，真正的比如说正部级以上大领导，他们怎么用药？觉得根本就不是一个体系，正部级以上大领导这些人我们就不说了，这些人跟我们根本不是一个医疗体系，用药什么都是不一样的，比如北京三甲医院里面的干部病房那是独立的一个体系。但普通的一些用药，一个普通的公务员，我是一个处级干部，我是一个局级干部，处级干部局级干部其实也是很难买到进口药和原研药的。在这点上因为他们也是需要在医保体系里面来，虽然他们的医保报销比例有另外的一套，尤其是之前退休的这些老干部他们是有的，但是他们如果等级不够高的话现在一样吃不到进口药和原研药好。这时候人在国外是不是尽早为家人买上当地的医疗保险比较好？当然我觉得人不管在哪个社会医保是非常重要的，如果你没有医保的话就缺乏根本兜底的方式，现在药是非常贵的。

有人要说话，我们一个来先从 Or not 来喂能听到请说。

是这样的，我来提供一个别的视角，其实这个药的问题已经不是今年才开始出现，就从2017年陆陆续续就有这种集采的药进入医院里面，然后有很多当时是原研药跟集采的药是一起有的，然后慢慢的就变成了原研药是逐渐缺货，对，然后很多病人买不到，然后就变成了现在今天这样。还有总理刚刚说的就说什么要给他提供就要求他提供原研药，我觉得按照现在的集采模式是不可能实现的，因为他现在要求医生一定要开集采药，而且还甚至开出了每个医院有多少个指标，像你你这个医院你大概有多少个病人是登记了慢性病的，你就要开多少慢性病的药就一定要开他的，你不可能开别的药，因为如果开不到指标你的医院甚至对你的医生甚至会罚钱，所以说他是不可能放开原研药给你的，就算他不报销他也不可能开放。对总理你说我想说是对这个就跟刚才我们所讲的第二季和 dip 就是按病种分值付费有关了，对吧？因为现在医保它卡得很细，它不光卡你的总量，它还要卡你任何一种单独的病这个单独病每个人能报销多少是因为他就是靠 Dip 来把药费完全卡死在里面了。对你这个完全认可，就在现行医保报销体系之下能把原研药再次纳入进来是不可能的，它跟现在的医保给付体系是不匹配的。也就是说如果这些医生的建议和我们民众的需要能够得到更改的话，它对于整个医保的支付体系是有很大的改革的，而且改革就是逆着医保局从2018年建立以来他们所要的改革方向的，所以是一个比较大的转变，我不认为它是一个很好去改变的事情，但我是觉得有这个可能性，当然我觉得你说的是对的，它跟现在医保局的方向是完全相反的。

对，还有关于居民医保和现在的职工医保有一个很大的问题，很独疹目还有很多药品就到底怎么样的纳入医保体系内，还有不纳入医保体系内，它其实每年7月份会调整一次，但是它调整了到底基于什么调整，还有它调整的到底是按什么比例，有一些药品是放到乙类报销还是放到甲类报销，还有甚至他现在说的有什么丙类药物，他现在是准备新出可能今年7月份会出，但是这些你民众是很少能有干预到的他的方法。也就是说国内现在的所谓医保其实是一个单方面的保险，他虽然跟你所有承诺，但是实际上什么承诺都没有，它什么都可以改，像以前居民医保它有一些 x光它是可以报销，现在居民医保基本上所有检查都不能报销。而且他现在药品那些他现在还有一个很重要的问题是他会卡医生，他会卡医生说你一定要做某某个检查做完了才能开后续的药，你一定要检查联动。它有那个药占比，也就是说像普通的三甲医院在广州这边的话他好像卡到百分之二十几，也就是说检查和治疗你要比和药品的比例，药品只能占百分之二十几，你就不能开多药，所以有些病人他可能甚至一次只能开一天的药甚至三天的药就开不了多，你要开多你就去做检查去做治疗，没有办法。他卡这个检查比是去避免医院虚报一些病人虚报一些东西去套取医保资金，是这个原因吗？也有部分这个原因，但是我觉得更多的是因为实际上就很大部分公立医院他花钱买的那些器械如果你不用的话它其实折旧还是在的，而且它实际上药品他现在还有一个问题，自从开始集采普及以后他要求医院跟药品公司每月结账，但是医保跟医院它不是每月结账，特别是第二季以后他要跟你算分数是到年底他再说一分多少钱到时候再给钱你，所以为什么现在各地医院这么困难是因为它的资金周长是不一样的，我每个月要给药品公司钱，但是医保可能年底才给我钱或者明年什么时候才给我钱，我这个人员的工资什么的就完全没有办法保证。我觉得你说一说，你说你说对所以我觉得现在不单单是这个题材的问题，就不单单是药品的问题是他整个体系整个政策都是完全跟病人跟医生一线是脱节的。我现在完全觉得医生完全不应该管要不要报销怎么报销，这些本来就应该由医保局来管，他以前是把医保的问题推给了医院其实医院完全不应该管就医生开完处方至于这个处方能不能报销多少其实医院完全不应该管，我是这么理解的。

我觉得你说的是对的，而且这个可能也比较贴近于其他国家的一些常用的方法，但我国行政管理体制它就是要从动作上对你进行管理，它不只要从 KPI 结果上管理他要从动作上进行管理。而且我觉得医保这个问题你肯定是有实践经验的所以有这么好的认识。我真的觉得饿医疗体系内部肯定有人在做这个比较。每次我们国家为 Dig 和 dip 支付方式捍卫就是说这不是我们中国的方法，全世界所有发达国家都在使用的医保报销体系，但其实我无法从细节上知道，但我敢肯定就 drg 和 dip 的实践过程之中它在中国是有很多本地化操作的，所以有很多土法在里面来去衡量医保局尤其地方医保局和医院之间的关系包括文档等等，它跟国外采了第二季和第二批虽然名字一样但实际方法应该是不一样的，而就是这些不一样的部分很可能会带来很大的问题。但我觉得这部分真的是需要有医疗经验的人来做研究或者做出